Какие выплаты и услуги положены больному на гемодиализе


какие выплаты и услуги положены больному на гемодиализе

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является неизбежным исходом многих хронических заболеваний почек, до которого доживают не все. Количество больных с хронической почечной недостаточностью постоянно растет. В 2010 г. 2 млн человек в мире имели последнюю (терминальную) стадию ХПН, т.е. находились на гемодиализе, перитонеальном диализе или нуждались в донорской почке.

Если когда-то самой распространенной причиной ХПН был гломерулонефрит, то сейчас на первое место вышел сахарный диабет, который становится основной причиной ХПН у 20—40% больных, впервые попадающих на программный гемодиализ. Далее по уровню значимости идут:

  • поражение сосудов почек (21%): стеноз (сужение) почечных артерий, гипертонический нефроангиосклероз и др.
  • поражение почечных клубочков (19%): гломерулонефриты и гломерулопатии.
  • кистозные заболевания (6%) [киста — патологическая полость внутри органа, имеющая стенку и содержимое]: поликистоз и др.
  • поражение почечных канальцев и паренхимы почек (4%): мочекаменная болезнь, пиелонефрит, лекарственные интерстициальные нефриты, аденома предстательной железы и т. д.

Поликистоз почки (справа).

Изменения в почках

Диагноз ХПН ставят, когда почки перестают справляться со своими функциями более 3 месяцев. В каждой почке находится по 1.5-2 млн нефронов — функциональных единиц почки. Любое заболевание, протекающее с воспалением почечной ткани и гибелью нефронов, рано или поздно приведет к хронической почечной недостаточности.

Воспаление приводит к некрозу нефронов и замещению почечных клубочков соединительной тканью. Почечные канальцы атрофируются. При тяжелых почечных заболеваниях регенерация отсутствует. На оставшиеся «в живых» нефроны ложится дополнительная нагрузка, поэтому они гипертрофируются. При гибели 2/3 (60-75%) всех нефронов возникает гиперазотемия (в крови скапливается избыток азотистых продуктов обмена белков).

Интересно, что количество мочи в норме или даже увеличено во всех стадиях ХПН, за исключением терминальной (самой последней) стадии, наступающей при гибели более 90% нефронов. Моча выделяется с низкой плотностью (около 1,011) — такой же, как у плазмы крови — так как клетки канальцев не способны полноценно концентрировать мочу.

Нормальное или даже повышенное количество мочи при хронической почечной недостаточности (вынужденный диурез) вызвано 2 причинами:

  • атрофическими изменениями в канальцах, из-за которых способность почек концентрировать мочу ослабевает.
  • сохранившиеся нефроны вынуждены выводить большое количество осмотически активных веществ (натрий, входящий в состав поваренной соли NaCl, и мочевину), которые удерживают воду вокруг себя, не позволяя ей всасываться в канальцах.

При гибели более 90% всех нефронов развивается олигоанурия (мочи менее 500 мл в сутки). До этого момента нельзя слишком сильно ограничивать потребление жидкости (меньше 1.5-2 л в сутки), т.к. при вынужденном диурезе может развиться обезвоживание организма, чрезмерная потеря натрия и нарастание гиперазотемии.

Классификация

Степень нарушения функций почек оценивается по степени нарушения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая в норме составляетмл/мин. Также важны концентрации мочевины и креатинина, об я писал ранее.

Стадии почечной недостаточности, принятые еще в СССР:

  • начальная (латентная) — СКФмл/мин, креатинин крови повышен до 180 мкмоль/л.
  • консервативная — СКФмл/мин, креатининмкмоль/л.
  • терминальная — СКФ меньше 20 мл/мин, креатинин выше 280 мкмоль/л.

В 2002 году группа экспертов Национального почечного фонда США предложила ввести новый термин — «хроническая болезнь почек» (ХБП), под которой подразумевается любое поражение почек продолжительностью более 3 мес независимо от его характера и природы. Хроническая болезнь почек в зависимости от величины СКФ делится на 5 стадий, из которых три последних приблизительно соответствуют исторически сложившемуся в России и Беларуси понятию хронической почечной недостаточности.

Таблица. Классификация хронической болезни почек (ХБП)

МОЧА: в начальный период изменения определяются основным заболеванием. По мере нарастания ХПН эти изменения сглаживаются, и по анализу мочи определить первичное заболевание становится затруднительно. В моче находят белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры.

В начальных стадиях хронической почечной недостаточности уровень калия в крови обычно снижен из-за полиурии («вынужденного диуреза»). Уровень натрия также снижен из-за ограничения его употребления с пищей и особенно при поражении канальцев (например, при пиелонефрите). Обязательно развивается ацидоз (закисление внутренней среды) из-за нарушения выделения кислот почками, образования в канальцевых клетках аммиака и усиленной секреции бикарбонатов. Ацидоз проявляется сонливостью, кожным зудом и пониженной температурой тела.

Поскольку активная форма витамина D образуется в почках, хроническая почечная недостаточность приводит к резкому нарушению всасывания кальция в кишечнике и к снижению уровня кальция в крови (гипокальциемия). Гипокальциемия может проявляться парестезиями (ощущение покалывания и «мурашек» по коже), мышечными подергиваниями и судорогами.

О лечении

Прежде всего нужно лечить основное заболевание, ставшее причиной хронической почечной недостаточности. Без этого остальное лечение будет малоэффективным. Важно избегать нефротоксичных лекарственных средств (например, антибиотиков аминогликозидов).

В диете ограничивают количество белка дог (дог) белка в сутки, что позволяет уменьшить образование азотистых продуктов обмена. Высокая калорийность пищи ккал/сутки) обеспечивается за счет углеводов и жиров. Полностью запрещается употребление мяса и рыбы, разрешаются яйца, сливочное и растительное масло, мед, овощи и фрукты.

В начальных стадиях хронической почечной недостаточности используют антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (курантил, трентал), которые улучшают кровообращение в почках. В терминальной стадии эти препараты противопоказаны, т.к. усиливают кровоточивость.

Обязательно снижают повышенное артериальное давление, хотя это сложно сделать — приходится назначать антигипертензивные препараты из разных групп. Применяется фуросемид (лазикс) в высоких дозах, а тиазидовые мочегонные (гидрохлортиазид) при ХПН малоэффективны.

Дисбаланс калия и натрия устраняют диетой, назначением панангина, глюкозы с инсулином и калием, а также приемом поваренной соли. Для борьбы с анемией наиболее эффективно использование препаратов эритропоэтина.

Для уменьшения азотемии применяются растительные препараты леспенефрил и хофитол, которые усиливают почечный кровоток. Могут назначаться анаболические стероиды, которые усиливают синтез белков и снижают образование мочевины. Существует методика выведения продуктов азотистого обмена через кишечник с помощью регулируемой диареи.

Для этих целей применяют на выбор сульфат магния, сорбит (ксилит) или специальный раствор (NaCl, КCl, CaCl2, Na2CO3, маннитол). Однако здесь существует опасность обезвоживания и нарушения электролитного (ионного) баланса, поэтому безопаснее применять гемодиализ. При отсутствии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности назначают сауну с сухим горячим воздухом, после чего общее состояние у многих больных значительно улучшается.

При терминальной стадии хронической почечной недостаточности назначается так называемая заместительная почечная терапия (ЗПТ), к которой относят программный гемодиализ, постоянный перитонеальный диализ и трансплантацию почки. Методы сложные, в двух словах их здесь не описать. Смертность среди больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности составляет 22% в год.

Консервативная стадия хронической почечной недостаточности требует перевода больных на II группу инвалидности, терминальная — на I группу.

  1. «Практическое руководство по нефрологии» под ред. А. С. Чижа, 2001.
  2. «Проблемы диагностики и консервативной терапии хронической почечной недостаточности», журнал «Медицинский совет», №за 2010 г. http://medi.ru/doc/a240513.htm

9 Июль, 2011 в 01:27

Сахарный диабет не является главной причиной ХПН.

9 Июль, 2011 в 21:23

На упомянутой страничке medi.ru/doc/a240513.htm утверждается, что «в настоящее время сахарный диабет является ведущей причиной развития терминальной ХПН как в развитых, так и в развивающихся странах — он является основным заболеванием у 20—40% больных, впервые начинающих заместительную почечную терапию».

10 Июль, 2011 в 00:58

На заборе тоже пишут.

Основная причина эссенциальная и симптоматическая артериальные гипертензии. А уже потом диабет.

А это очень важно? Устойчивая к терапии АГ, как правило, (кроме опухолей эндокринной системы, поражения ЦНС, стеноза сосудов) является следствием поражения почек.

12 Июль, 2011 в 21:40

Важно, потому что как симптоматическая, так и эссенциальная лечаться эффективно. И наличие большого числа ХПНщиков в стране — признак её скоростной маргинализации и деградации.

12 Июль, 2011 в 22:48

это уже не к медицине вопрос… а к «стране»

14 Июль, 2011 в 08:59

Важно, потому что как симптоматическая, так и эссенциальная лечаться эффективно

ПЛОХО поддаются терапии, особенно у больных с ESRF. Говорю ответственно, т.к. имею к этому отношение.

5 Декабрь, 2011 в 13:06

У моей мамы терминальная стадия ХПН но ей не дают 1 группу. В каком законе или ином документе указано что при терминальной стадии положена первая группа? Что то в интернете не могу найти конкретный документ где бы ясно было это указано.

Дело N33-9204/2017. Об организации доставки больных транспортом до места проведения гемодиализа, финансировании соответствующих мероприятий.

РОСТОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

Судья: Нестеренко И.П.

Судебная коллегия по гражданским делам Р. ского областного суда

в составе председательствующего Татуриной С.В.,

судей: Шамрай М.С., Щетининой Е.В.,

с участием прокурора Ляпиной О.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Азовского межрайонного прокурора в интересах Б. к администрации Азовского района Ростовской области, Министерству здравоохранения Ростовской области, Муниципальному бюджетному учреждению здравоохранения «Центральная районная больница» Азовского района Ростовской области об организации доставки больных, транспортом до места проведения гемодиализа, финансирования соответствующих мероприятий по апелляционной жалобе Администрации Азовского района Ростовской области на решение Азовского городского суда Ростовской области от 10 февраля 2017 года. Заслушав доклад судьи Татуриной С.В., судебная коллегия

Азовский межрайонный прокурор, действующий в интересах Б., обратился в суд с указанным иском, ссылаясь на то, что Б. является инвалидом ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА группы по общему заболеванию бессрочно. Согласно выписки из амбулаторной карты со 02.06.2015 года находится на лечении с диагнозом ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА в ООО «Гемодиализный центр Р.», где ей проводится «гемодиализ» 3 раза в неделю по 4 часа, пожизненно.

Указывает, что на территории Азовского района Ростовской области нет специалистов и оборудования, необходимых для проведения процедуры гемодиализа. Б. вынуждена за свои собственные средства нанимать частную машину для поездок в г. Ростов-на-Дону.

На основании изложенного, уточнив свои требования, межрайонный прокурор, действующий в интересах Б., просил суд обязать администрацию Азовского района Р. ской области и Министерство здравоохранения Ростовской области, с момента вступления решения в законную силу осуществлять финансирование мероприятий по транспортировке (доставлению) Б. в г. Ростов-на-Дону по месту нахождения медицинского ООО «Гемодиализный центр Р.» в г. Ростове-на-Дону для проведения гемодиализа в дни, определенные соответствующим медицинским учреждением, и доставление ее обратно по месту жительства по адресу: АДРЕС ОБЕЗЛИЧЕН; обязать МБУЗ «ЦРБ» Азовского района Ростовской области с момента вступления решения в законную силу, предоставлять транспортное средство для транспортировки Б. в г. Ростов-на-Дону по месту нахождения медицинского учреждения ООО «Гемодиализный центр Р.» в дни, определенные соответствующим медицинским учреждением, и доставления ее обратно по месту жительства по адресу: АДРЕС ОБЕЗЛИЧЕН

В судебном заседании прокурор Бужинская Л.П., Б. доводы, изложенные в исковом заявлении, поддержали в полном объеме.

Представитель ответчика Администрации Азовского района Ростовской области, приобщив отзыв на иск, возражал против удовлетворения иска.

Представитель ответчика Министерства здравоохранения Ростовской области в судебное заседание не явился, представил письменный отзыв на исковое заявление, выразив несогласие с заявленными требованиями.

В отношении неявившегося представителя ответчика, третьего лица дело рассмотрено в порядке ст. 167 ГПК Российской Федерации.

Решением Азовского городского суда Ростовской области от 10 февраля 2017 года исковые требования Азовского межрайонного прокурора в интересах Б. удовлетворены частично.

Суд обязал Администрацию Азовского района Ростовской области с момента вступления решения в законную силу осуществлять финансирование мероприятий по транспортировке (доставлению) Б. в г. Ростов-на-Дону по месту нахождения медицинского учреждения (диализного центра ООО «Гемодиализный центр Р.» ОП «ГЦ Р.») для проведения «гемодиализа» в дни, определенные соответствующим медицинским учреждением, и доставление его обратно по месту жительства по адресу: АДРЕС ОБЕЗЛИЧЕН

Суд обязал МБУЗ «ЦРБ» Азовского района Р. ской области предоставлять транспортное средство для транспортировки Б. в г. Ростов-на-Дону по месту нахождения медицинского учреждения (диализного центра ООО «Гемодиализный центр Р.» ОП «ГЦ Р.») для проведения «гемодиализа» в дни, определенные соответствующим медицинским учреждением, и доставление его обратно по месту жительства по адресу: АДРЕС ОБЕЗЛИЧЕН

В удовлетворении оставшейся части требований прокурору отказано.

В апелляционной жалобе ответчик — администрация Азовского района Ростовской области ставит вопрос об отмене постановленного по делу решения, принятии нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований.

Заявитель жалобы указывает, что проведение гемодиализа осуществляется за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступления и потому не может быть возложено на администрацию Азовского района Ростовской области. Указывает, что возложением на органы местного самоуправления обязанности по персональной доставке Б. к месту проведения медицинской процедуры, отсутствуют, поскольку транспортировка граждан в медучреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь, относятся с полномочиям органов государственной власти Ростовской области. По мнению апеллянта, Азовским межрайонным прокурором неверно определен ответчик по делу, правовые основания для персональной транспортировке Б. к месту оказания медицинской услуги отсутствуют.

В судебном заседании представитель ответчика администрации Азовского района Ростовской области поддержал доводы апелляционной жалобы, настаивал на ее удовлетворении.

Представитель третьего лица Министерства финансов Ростовской области полагала решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

В отношении Б., представителей Министерства здравоохранении Ростовской области, МБУЗ «ЦРБ» Азовского района, судебная коллегия сочла возможным рассмотреть дело без их участия с учетом сведений о их надлежащем извещении о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы.

В заседании суда апелляционной инстанции представитель отдела Областной прокуратуры Ляпина О.В. возражала против удовлетворения доводов апелляционной жалобы, полагая решение суда законным, не подлежащим отмене.

Ознакомившись с материалами дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, выслушав помощника прокурора отдела Ростовской областной прокуратуры Ляпину О.В., представителя Администрации Азовского района Ростовской области, судебная коллегия, проверяя обжалуемое решение суда в пределах доводов жалобы, приходит к следующему выводу.

В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов в сфере охраны здоровья относится создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации в пределах полномочий, установленных Федеральным законом от 06.10.2003 года N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации».

Согласно пункту 12 части 1 статьи 15 Федерального закона от 06.10.2003 года N 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи относится к вопросам местного значения муниципального района.

В соответствии со статьей 1 Областного закона Ростовской области от 07.09.2011 года 660-ЗС «О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Ростовской области по организации оказания медицинской помощи» с 1 января 2012 года исполнительно-распорядительным органам муниципальных районов и городских округов в Ростовской области переданы на неограниченный срок государственные полномочия Ростовской области по организации оказания жителям Ростовской области медицинской помощи (к которой относится проведение заместительной почечной терапии методом гемодиализа), в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных органу исполнительной власти Ростовской области в сфере охраны здоровья).

Постановлением Правительства Ростовской области от 26.12.2013 года N 869 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, которой предусмотрено бесплатное оказание первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной доврачебной, первичной врачебной и первичной специализированной; специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи; скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях. В соответствии с указанной Программой проведение заместительной терапии методом гемодиализа осуществляется в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Б. является инвалидом ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА группы по общему заболеванию, находится на излечении по поводу ИНФОРМАЦИЯ ОБЕЗЛИЧЕНА с 02.06.2015 г. по настоящее время в ООО «ГДЦ Р.» ОП «ГЦ Р.», где ей проводится гемодиализ 3 раза в неделю по 4 часа, пожизненно. Транспортировка Б. к месту гемодиализа и обратно ни медицинским учреждением, ни органом местного самоуправления не осуществляется.

Принимая решение об удовлетворении исковых требований, суд руководствовался вышеприведенными положениями закона, статьей 41 Конституции Российской Федерации и исходил из того, что транспортировка граждан в медицинские учреждения, оказывающие специализированную медицинскую помощь в виде проведения заместительной терапии методом гемодиализа, не являясь непосредственно специализированной медицинской помощью, в то же время является составляющей частью мероприятий по ее оказанию, необходимость которой обусловлена спецификой заболевания и самой процедуры гемодиализа, выезд с места жительства обусловлен исключительно невозможностью получения истцом жизненно необходимого лечения по месту жительства, и пришел к выводу о том, что проезд к месту лечения и обратно является неотъемлемой частью оказания специализированной медицинской помощи.

С учетом того, что данные услуги являются неотъемлемой частью оказываемой медицинскими учреждениями специализированной медицинской помощи и относятся к расходным обязательствам муниципального района, городской суд обоснованно возложил на администрацию Азовского района Ростовской области обязанность финансировать осуществление мероприятий по транспортировке пациента в медицинское учреждение ООО «ГДЦ Р.» ОП «ГЦ Р.».

Выводы суда первой инстанции судебная коллегия находит правильными, так как они основаны на имеющихся доказательствах по делу, правовая оценка которым дана судом по правилам статьи 67 ГПК Российской Федерации, и соответствуют нормам материального права, регулирующим спорные правоотношения.

Доводы апелляционной жалобы о том, что администрация Азовского района Ростовской области является ненадлежащим ответчиком по делу, несостоятельны, поскольку в силу вышеприведенных норм права государственные полномочия по организации оказания жителям Ростовской области медицинской помощи (к которой относится проведение заместительной почечной терапии методом гемодиализа) в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи переданы исполнительно-распорядительным органам муниципальных районов и городских округов в Ростовской области.

На администрацию Азовского района Ростовской области судом правильно возложена обязанность по финансированию этих мероприятий. Администрация Азовского района Ростовской области в силу положений части 4 статьи 3 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не лишена возможности принятия муниципального нормативного акта, регламентирующего организацию транспортировки граждан для прохождения гемодиализа в пределах своей компетенции.

При этом судебная коллегия отмечает, что отсутствие финансирования не освобождает муниципальное учреждение от исполнения возложенных на него законом и судом обязанностей.

Иные доводы апелляционной жалобы сводятся к неправильному толкованию законодательства и аналогичны обстоятельствам, на которые ответчики ссылались в суде первой инстанции в обоснование своих возражений, были предметом обсуждения суда первой инстанции и им дана правильная правовая оценка на основании исследования в судебном заседании всех представленных сторонами по делу доказательств в их совокупности.

На основании изложенного судебная коллегия приходит к выводу, что судом первой инстанции установлены и проверены с достаточной полнотой все обстоятельства по делу, исследованы представленные доказательства, выводы суда, изложенные в решении, соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Нарушений норм материального или процессуального права, которые привели или могли привести к вынесению незаконного решения, судом не допущено.

Таким образом, решение является законным и обоснованным, оснований для удовлетворения апелляционных жалоб и отмены принятого по делу судебного решения коллегия не находит.

Руководствуясь ст. ст. 328 , 329 ГПК Российской Федерации, судебная коллегия

решение Азовского городского суда Ростовской области от 10 февраля 2017 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Администрации Азовского района Ростовской области — без удовлетворения.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 7.06.2017 года.

»

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *